Рамиприл-акос таблетки 5мг №30/Синтез

Лекарственная форма

Таблетки

Описание

Таблетки круглые, плоскоцилиндрические с фаской, с риской для дозировки 2,5 мг, без риски для дозировок 5 мг и 10 мг, розового цвета со слабым коричневатым оттенком с видимыми вкраплениями.

Действие

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Фармакодинамика

Образующийся под влиянием «печёночных» ферментов активный метаболит рамиприла – рамиприлат – является длительно действующим ингибитором АПФ, представляющим собой дипептидилкарбоксидипептидазу I. Ангиотензинпревращающий фермент в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и распад брадикинина, который обладает сосудосуживающим действием. Поэтому при приёме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления (АД). Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла за счёт активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов, стимулирующих образования оксида азота (NO) в эндотелиоцитах. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому приём рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточного содержания ионов калия. При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови. Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности, «сухого» кашля) также связано с повышением активности брадикинина. У пациентов с артериальной гипертензией приём рамиприла приводит к снижению АД в положении лёжа и стоя, без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений. Рамиприл значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов, практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Антигипертензивное действие начинает проявляться через 1-2 часа после приёма внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-6 часов, и сохраняется в течение 24 часов. При курсовом приёме антигипертензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приёма препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приёма препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома «отмены»). У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью рамиприл снижает общее периферическое сопротивление сосудов (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает ёмкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приёме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки. При диабетической и недиабетической нефропатии приём рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии. У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе), или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение концентрации общего холестерина, снижение концентраций холестерина - липопротеинов высокой плотности, курение), присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, и замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2-9 сутки), при приёме рамиприла, начиная с 3 по 10 сутки острого инфаркта миокарда, снижается риск показателя смертности, риск внезапной смерти, риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III-IV функциональный класс по классификации NYHA)/резистентной к терапии, вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности. В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с артериальной гипертензией, так и с нормальными показателями артериального давления, рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.

Фармакокинетика

После приёма внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (50-60 %). Приём пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на полноту всасывания. Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (главным образом, в печени путём гидролиза), в результате которого образуется его единственный активный метаболит – рамиприлат, активность которого в отношении ингибирования ангиотензинпревращающего фермента примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого, в результате метаболизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, рамиприлат также глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты. Биодоступность рамиприла после приёма внутрь колеблется от 15 % (для дозы 2,5 мг) до 28 % (для дозы 5 мг). Биодоступность активного метаболита – рамиприлата – после приёма внутрь 2,5 мг и 5 мг рамиприла составляет приблизительно 45 %. После приёма рамиприла внутрь максимальные плазменные концентрации рамиприла и рамиприлата достигаются через 1 и 2-4 часа, соответственно. Снижение плазменной концентрации рамиприлата происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с периодом полувыведения (Т1/2) рамиприлата, составляющим приблизительно 3 часа, затем промежуточная фаза с Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 часов, и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 4-5 дней. Это конечная фаза обусловлена медленным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приёме рамиприла внутрь в дозе 2,5 мг и более, равновесная плазменная концентрация рамиприлата достигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении препарата «эффективный» Т1/2 в зависимости от дозы составляет 13-17 часов. Связь с белками плазмы крови приблизительно составляет для рамиприла 73 %, а для рамиприлата – 56 %. После приёма внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39 % радиоактивности выводится через кишечник и около 60 % – почками. После приёма внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 часов после приёма. Приблизительно 80-90 % метаболитов в моче и желчи составляют рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют приблизительно 10-20 % от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла составляет приблизительно 2 %. В исследованиях на животных было показано, что рамиприл выделяется в материнское молоко. При нарушениях функции почек с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин выведение рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению плазменной концентрации рамиприлата, которая снижается медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек. При приёме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нарушение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата.

Применение при беременности и кормлении грудью

Рамиприл противопоказан при беременности, так как может оказывать неблагоприятное воздействие на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких. Поэтому перед началом приёма препарата у женщин репродуктивного возраста следует исключить беременность. Если женщина планирует беременность, то лечение ингибиторами АПФ должно быть прекращено. В случае наступления беременности во время лечения препаратом следует, как можно скорее, прекратить его приём и перевести пациентку на приём других препаратов, при применении которых риск для ребёнка будет наименьшим. Если лечение препаратом Рамиприл необходимо в период лактации, то грудное вскармливание необходимо прекратить.

Применение у детей

Противопоказан в детском и подростковом возрасте до 18 лет.

Побочные действия

Частота развития нежелательных реакций приведена в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения: Очень часто - 1/10 назначений (? 10 %); Часто - 1/100 назначений (? 1 % и < 10 %); Нечасто - 1/1000 назначений (? 0,1 % и < 1 %); Редко - 1/10000 назначений (? 0,01 % и < 0,1 %); Очень редко - 1/10000 назначений (< 0,01 %); Со стороны центральной нервной системы Часто: головная боль, ощущение «легкости» в голове. Нечасто: головокружение, агевзия (утрата вкусовой чувствительности), дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), подавленное настроение, тревога, нервозность, двигательное беспокойство, нарушения сна, включая сонливость. Редко: тремор, нарушения равновесия, спутанность сознания. Очень редко: ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, нарушение психомоторных реакций, парестезия (ощущение жжения), паросмия (нарушение восприятия запахов), нарушения внимания. Со стороны кожных покровов Часто: кожная сыпь, в частности макулезнопапулёзная. Нечасто: ангионевротический отёк, в том числе, и с летальным исходом, кожный зуд, гипергидроз (повышенное потоотделение). Редко: эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис. Очень редко: реакции фотосенсибилизации, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазоподобный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или эвантема, алопеция. Со стороны мочеполовой системы Нечасто: преходящая импотенция за счет эректильной дисфункции, снижение либидо. Очень редко: гинекомастия. Со стороны мочевыделительной системы Нечасто: нарушение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление ранее существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови. Со стороны обмена веществ Часто: повышение содержания калия в крови. Нечасто: анорексия, снижение аппетита. Очень редко: снижение содержания натрия в крови. Со стороны опорно-двигательного аппарата Часто: мышечные судороги, миалгия. Нечасто: артралгия. Со стороны пищеварительной системы Часто: воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, диспепсия, диарея, тошнота, рвота. Нечасто: панкреатит, в том числе, и с летальным исходом (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, интестинальный ангионевротический отек, боли в животе, гастрит, запор, сухость слизистой оболочки полости рта, повышение активности «печёночных» ферментов и концентрации конъюгированного билирубина в плазме крови. Редко: глоссит, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения. Очень редко: афтозный стоматит (воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта), острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался крайне редко). Со стороны органов кроветворения Нечасто: эозинофилия. Редко: лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение количества эритроцитов в периферической крови, снижение гемоглобина, тромбоцитопения. Очень редко: угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия. Со стороны дыхательной системы Часто: «сухой» кашель (усиливающийся по ночам и в положении «лёжа»), бронхит, синусит, одышка. Нечасто: бронхоспазм, включая утяжеление течения бронхиальной астмы, заложенность носа. Со стороны органов чувств Нечасто: зрительные расстройства, включая расплывчатость изображения. Редко: конъюнктивит, нарушение слуха, звон в ушах. Со стороны сердечно-сосудистой системы Часто: чрезмерное снижение АД, нарушение ортостатической регуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния. Нечасто: ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокардии или инфаркта миокарда, тахикардия, аритмии (появление или усиление), ощущение сердцебиения, периферические отёки, «приливы» крови к коже лица. Редко: возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит. Очень редко: синдром Рейно. Нарушения со стороны иммунной системы Очень редко:анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибировании ангиотензинпревращающего фермента увеличивается количество анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение титра антинуклеарных антител. Общие нарушения Часто: боли в груди, повышенная утомляемость. Нечасто: повышение температуры тела. Редко: астения (слабость). Передозировка Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного снижения АД, шока; брадикардия, водно-электролитные нарушения, острая почечная недостаточность, ступор. Лечение: промывание желудка, приём адсорбентов, натрия сульфата (по возможности, в течение первых 30 минут). В случае выраженного снижения АД давления к терапии по восполнению объема циркулирующей крови и восстановлению водно-электролитного баланса может быть добавлено введение альфа-адренергических агонистов. В случае рефрактерной к медикаментозному лечению брадикардии может потребоваться установка временного искусственного водителя ритма.

Взаимодействие

Противопоказанные комбинации - Использование некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхностью при проведении гемодиализа или гемофильтрации; использование декстран сульфата при аферезе липопротеинов низкой плотности Риск развития тяжёлых анафилактических реакций. - С алискиреном и алискиренсодержащими препаратами Одновременное применение противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) и не рекомендуется у других пациентов. Нерекомендуемые комбинации - С солями калия, калийсберегающими диуретиками (амилорид, спиронолактон, триамтерен, эплеренон (производное спиронолактона)), другими лекарственными препаратами, способными увеличивать содержание калия в сыворотке крови (включая АРА II, триметоприм, такролимус, циклоспорин) Возможно более выраженное повышение содержания калия в сыворотке крови (при одновременном применении требуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови). Комбинации, которые следует применять с осторожностью - С гипотензивными средствами (особенно диуретиками) и другими препаратами, снижающими АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами, средствами для общей и местной анестезии, баклофеном, алфузозином, доксазозином, празозином, тамсулозином, теразозином) Потенцирование антигипертензивного эффекта; при комбинации с диуретиками следует контролировать содержание натрия в сыворотке крови. - Со снотворными, наркотическими и обезболивающими средствами Возможно более выраженное снижение АД. - С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрином, изопротеренолом, добутамином, допамином) Уменьшение антигипертензивного действия рамиприла, требуется тщательный контроль АД. - С аллопуринолом, прокаинамидом, цистостатиками, иммунодепрессантами, кортикостероидами (глюкокортикостероидами и минералокортикостероидами) и другими средствами, которые могут влиять на гематологические показатели Совместное применение увеличивает риск развития лейкопении. - С солями лития Повышение сывороточной концентрации лития и усиление кардио- и нейротоксического действия лития. Необходим контроль концентрации лития в сыворотке крови. - С гипогликемическими средствами для приёма внутрь (производными сульфонилмочевины, бигуанидами), инсулином В связи с уменьшением под влиянием рамиприла инсулинорезистентности возможно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов, вплоть до развития гипогликемии. Рекомендуется регулярный контроль концентрации глюкозы в крови в начале одновременного применения с ингибиторами АПФ. С вилдаглиптином У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и вилдаглиптин, наблюдалось увеличение частоты развития ангионевротического отека. С ингибиторами mTOR (например, темсиролимусом) У пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR, наблюдалось увеличение частоты развития ангионевротического отека. Комбинации, которые следует принимать во внимание - С нестероидными противовоспалительными препаратами, (индометацин, ацетилсалициловая кислота) Возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения содержания калия в сыворотке крови. - С гепарином Возможно повышение содержания калия в сыворотке крови. - С натрия хлоридом Ослабление антигипертензивного действия рамиприла и менее эффективное лечение симптомов хронической сердечной недостаточности. - С этанолом Усиление симптомов вазодилатации. Рамиприл может усиливать неблагоприятное воздействие этанола на организм. - С эстрогенами Ослабление антигипертензивного действия рамиприла (задержка жидкости). - Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых Ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых

Способ применения и дозы

Таблетки необходимо проглатывать целиком (не разжёвывать) и запивать достаточным количеством (1/2 стакана) воды, независимо от времени приёма пищи (то есть, таблетки могут приниматься как до, так и во время или после еды). Доза подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата пациентам. Лечение препаратом обычно является длительным, а его продолжительность в каждом конкретном случае определяется врачом. Если не назначается иначе, то при нормальной функции почек и печени рекомендуются представленные режимы дозирования. При артериальной гипертензии Обычно начальная доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки утром. Если при приёме препарата в этой дозе в течение 3-х недель и более не удается нормализовать АД, то доза может быть увеличена до 5 мг Рамиприла в сутки. При недостаточной эффективности дозы 5 мг через 2-3 недели она может быть еще удвоена до максимальной суточной дозы - 10 мг в сутки. В качестве альтернативы к увеличению дозы до 10 мг в сутки, при недостаточном гипотензивной эффективности суточной дозы 5 мг, возможно добавление к лечению других гипотензивных средств, в частности, диуретиков или блокаторов «медленных» кальциевых каналов. При хронической сердечной недостаточности Рекомендованная начальная доза: 1,25 мг 1 раз в сутки (1/2 таблетки по 2,5 мг). В зависимости от реакции на проводимую терапию пациента, доза может увеличиваться. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1-2 недели. Если требуется приём суточной дозы 2,5 мг и выше, она может приниматься как однократно в сутки, так и делиться на 2 приёма. Максимальная суточная доза составляет 10 мг. При диабетической и недиабетической нефропатии Рекомендованная начальная доза: 1,25 мг 1 раз в сутки (1/2 таблетки по 2,5 мг). Доза может увеличиваться до 5 мг один раз в сутки. Для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском Рекомендованная начальная доза: 2,5 мг 1 раз в сутки. В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 неделю лечения, а в течение следующих 3 недель лечения – её до обычной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки. При сердечной недостаточности, развившейся в течение первых нескольких дней (со 2-ых по 9-е сутки) после острого инфаркта миокарда Рекомендованная начальная доза составляет 5 мг в сутки, разделенная на две разовые дозы по 2,5 мг, одна из них принимается утром, а вторая – вечером. Если пациент не переносит эту начальную дозу (наблюдается чрезмерное снижение АД), то ему рекомендуется в течение двух дней принимать по 1,25 мг 2 раза в сутки (1/2 таблетки по 2,5 мг). Затем, в зависимости от реакции пациента, доза может быть увеличена. Рекомендуется, чтобы доза при её увеличении удваивалась с интервалом 1- 3 дня. Позднее общая суточная доза, которая вначале делились на две дозы, может даваться однократно. Максимальная суточная доза составляет 10 мг. В настоящее время опыт лечения пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по классификации NYHA), возникшей непосредственно после острого инфаркта миокарда, является недостаточным. Если у таких пациентов принимается решение о проведении лечения препаратом, рекомендуется, чтобы лечение начиналось с наименьшей возможной дозы – 1,25 мг один раз в сутки (1/2 таблетки по 2,5 мг) и особую осторожность следует соблюдать при каждом увеличении дозы. Применение препарата у отдельных групп пациентов Пациенты с нарушениями функции почек При клиренсе креатинина от 50 до 20 мл/мин. на 1,73 м2 поверхности тела начальная суточная доза обычно составляет 1,25 мг (1/2 таблетки по 2,5 мг). Максимально допустимая суточная доза – 5 мг. Пациенты с неполностью скорректированной потерей жидкости и электролитов, пациенты с тяжелой артериальной гипертензией, а также пациенты, для которых чрезмерное снижение АД представляет определенный риск (например, при тяжёлом атеросклеротическом поражении коронарных и мозговых артерий) Начальная доза снижается до 1,25 мг/сут (1/2 таблетки по 2,5 мг). Пациенты с предшествующей терапией диуретиками Необходимо при возможности отменить диуретики за 2-3 дня (в зависимости от продолжительности действия диуретиков) перед началом лечения препаратом или, по крайней мере, сократить дозу принимаемых диуретиков. Лечение таких пациентов следует начинать с самой низкой дозы, равной 1,25 мг Рамиприла (1/2 таблетки по 2,5 мг), принимаемой один раз в день, по утрам. После приёма первой дозы и всякий раз после увеличения дозы Рамиприла и (или) «петлевых» диуретиков пациенты должны находиться под медицинским наблюдением не менее 8 часов во избежание неконтролируемой гипотензивной реакции. Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) Начальная доза уменьшается до 1,25 мг в сутки (1/2 таблетки по 2,5 мг). Пациенты с нарушениями функции печени Реакция АД на приём препарата Рамиприл может как увеличиваться (за счёт замедления выведения рамиприлата), так и уменьшаться (за счет замедления превращения малоактивного рамиприла в активный рамиприлат). Поэтому в начале лечения требуется тщательное медицинское наблюдение. Максимальная допустимая суточная доза – 2,5 мг.

Передозировка

При передозировке необходимо мониторировать сывороточные концентрации креатинина и электролитов.

Особые указания

Перед началом лечения препаратом необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или, по крайней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приёма (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью, в связи с возможностью развития у них декомпенсации в связи с увеличением объёма циркулирующей крови). После приёма первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (особенно «петлевых»), необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8-ми часов для современного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД. Если препарат применяется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной активностью РААС, то у них следует тщательно контролировать АД, особенно в начале лечения, так как у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД. При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, в особенности, в острой стадии инфаркта миокарда, лечение препаратом Рамиприл следует начинать только в условиях стационара. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью приём препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко – развитием острой почечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, так как они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ, в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек. У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (например, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением. Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови и снижения содержания натрия в крови. Во время лечения препаратом не рекомендуется употреблять алкоголь. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушении глотания или дыхания, пациент должен немедленно прекратить приём препарата. Ангионевротический отёк, локализующийся в области языка, глотки или гортани (возможно симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенно капельное введение 0,1 мг эпинефрина (адреналина) (под контролем АД, частота сердечных сокращений и электрокардиограмма) с последующим применением глюкокортикостероидов (внутривенно, внутримышечно или внутрь); также рекомендуется внутривенное введение антигистаминных средств (антагонистов Н1-Н2 - гистаминовых рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента С1 - эстераза, можно рассмотреть вопрос о необходимости введения в дополнение к эпинефрину (адреналину) ингибиторов фермента С1- эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, а наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24 часов. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявляется болями в животе с тошнотой и рвотой или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симптомов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека. Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчёлы, осы) и одновременный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например, снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменён соответствующим лекарственным препаратом другого класса. При применении ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развивающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведения гемодиализа или плазмофильтрации с использованием определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилнитриловые мембраны) (см. также инструкции производителей мембран). Необходимо избегать одновременного применения Рамиприла и такого рода мембран, например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации. В данном случае предпочтительно использование других мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Сходные реакции наблюдаются при аферезе липопротеинов низкой плотности с применением декстран сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение Рамиприлом может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжёлым циррозом печени с отёками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, для выявле